インプラント 種類の３つの魅力
配分割合を保つための各種の加算によって、診療所医師の収入が昭和三五(一九六〇)年から平成二(一九九〇)年の三〇年間に実質一五%増えたと推測される。
このような改定原則は確かに硬直的であり、また護送船団方式として批判を受けやすい。
しかしながら、パイの配分を決めるための客観的なルールが存在しない中で、バランスに従って配分するのは一つの現実的な方法であり、また高度医療のシェアが増えにくい構造になっていることは医療費を抑制するうえでも貢献している。
しかしながら、こうした枠組みの中でも、後述するように厚生省と日本医師会が合意できた目標については、それを推進するための診療行為の点数は重点的に引き上げられている。
なお、診療報酬の改定は通常三月に官報に載り、翌四月からすぐ実施されるが、それまでに請求上の条件をすべて整備することはできず、『医科点数表の解釈』が実際に出版されるのは六月末である。
したがって、この間は請求手続きを正確に行うことは事実上できないが、この点は後述するレセプトの審査においても配慮されている。
ただし、新しい点数表は四月から適用されることには変わらないので、保険請求のコンピュータ(通称、レセコン)メーカーは不眠、不休でプログラムを改定する必要があり、改定のたびに要する各社の費用は全体で三〇〇億円にも達すると推計されている。
新しい診療行為や薬剤の収載医療の提供方法が変われば、新たな診療行為を点数表に収載する必要がある。
ところが、新たな診療行為として収載するべきかどうかの判断は必ずしも明白でなく、またそのための財源を既存の分野から捻出しなければならないので、通常はすんなり決まる性質のものではない。
そこで、新しい診療行為に対する点数は一般に当初は低く設定され、象徴的な意味しか持っていない場合が多い。
しかしながら、当該団体が圧力をかけ続けることができれば、次回の改正以降、しだいに高い点数がつけられてゆく。
たとえば、薬剤師が入院患者に対して直接服薬指導等をした場合には、月に一回「薬剤管理指導料」を請求できることが昭和六一一二一九八八〕年に認められたが、当時は一回一〇〇〇円に過ぎなかったが、現在は六〇〇〇円に引き上げられている。
だが、このようにスムーズに上がることは少なく、入院患者に対する精神療法の場合は昭和三上ハ二九]ハ二年において二二〇円であったのが、一二C年以上たった平成四二九九二)年でも月に一回で八〇〇円にすぎず、また心理療法家やソーシャルワーカーが行った場合は請求できない。
これは精神療法の価値があまり高く評価されていないことの現れである。
新しい機器を使った検査や薬剤等の場合には、安全性や有効性が認められた時点において点数表に原則的に速やかに収載される。
しかしながら、検査に関しては一般に低い点数が設定されている。
それでも医療幾関は医師と患者を引きつけるために機器を購入することが多く、またメーカーも激しいコストダウン競争を演じるので、最終的には一般に点数に見合うコストになる。
こうした経緯で点数は低いにもかかわらず、日本の一人当りのCTスキャン、およびMRI(核磁気共鳴映像)装置の台数はともに世界一である。
ただし、日本ではアメリカと比べて安価なモデルが普及しており、専門医や技術員の支援は必ずしも十分ではない。
その結果、得られた画像の質は多少劣るかもしれないが、一方ではアメリカのようにお金に糸目をつけないで質を追求することにも問題があるし、またヨーロッパのように台数を制限することにも問題がある(第六章を参照)。
一方、薬剤については話はもっと複雑である。
新薬の薬価は原則的に既存の類似薬効の薬剤の薬価をベースに決めるので、飛び抜けて高い薬価はつかないが、実はメーカーは既存薬の中で最も高い薬価の薬剤を比較対照薬にして書類を作成するので、必ずしも画期的な新薬でなくても国際水準と比べて高い薬価が設定される傾向がある。
しかしながら、後述するように薬価は改定のたびに一般に下がり、しまいには国際水準より低くなるが、低い薬価になると新たな新薬に置き換わるので、日本の薬剤費は結局のところ相対的に高い水準にある可能性がある。
薬の価格を国際的に比較するのは困難な課題である。
まず国によってよく処方される薬剤の種類が違うので、同一の薬剤を比べた場合でも全体に与えている影響は異なる。
それに加えて日本は諸外国と比べて一日投与量が少ない傾向があり、そのため一日平均投与量で比較すると日本の価格は低くなる。
また、日本ほど為替と購買力平価が諦離している国はない。
なお、開発途上の一部の先端技術については、昭和五九(一九八四)年以降は二段構えの収載手続きとなっている。
まず最初の段階で中医協に対して大学病院を中心とした指定病院がある技術を「高度先進医療」として暫定的な料金で試験的に使用することを申請する。
許可されても、この段階では保険で支払われず、患者がその技術の費用を払わなければならないが、それ以外の医療サービスについては保険ですべて支払われる。
これは保険と自由診療を禁止する原則の例外として認められている。
次の段階が点数表への実際の収載であり、その場合はこれまでの料金より低い点数が設定される。
収載される時期は建前上は有効性が証明された時点であるが、実際には他の要因も関係してくる。
たとえば、超音波破砕装置(手術を受けずに尿路結石等を除去できる装置)は昭和六三二九八八)年、白内障のための眼内レンズ挿入術は平成四二九九三年にそれぞれ収載されたが、それは患者団体からの圧力、国会内の野党からの追求、および一部自治体の公費導入などの要因が重なって実現した。
医療機関が提供する医療サービスは、点数設定の仕方と請求上の条件の書き方によって大きく左右される。
ある診療行為の点数がコストよりも高くて利益がでるようであれば、医療機関はその医療行為を提供する経済的インセンティブがあり、反対にコストのほうが大きければ制約されることになる。
したがって、逆にもっと提供してはしいような診療行為の点数を高く設定し、反対に提供を抑えたいような診療行為の点数を低くすれ、は、各医療機関を法規制で取り締まらなくても政策目標を達成することができる。
こうした診療報酬を介しての政策誘導は昭和五六(一九八二年改定以来強まっている。
「薬づけ、検査づけ」医療の構造とその対応医療経済の理論によれば、価格を低く抑えると、次のいずれかが起こる。
一つは、医療機関にとってのコストを完全に割ることになれば、サービスの提供が抑制される。
もう一つは、コストは割らないが利益幅が少ないと、薄利多売で利益を確保しようとするため、サービスの提供はむしろ促進される。
前者の例が手術で、日本の人口当りの手術率はアメリカの三分の一以下の水準であり、その背景には日本人は文化的に手術のようなドラスティックな治療を好まないことも関係しているが、こうした経済的な制約が大きく影響している。
つまり、とくに大きな手術は不採算になる傾向が強いのであまり実施されず、第二章で述べたように全身麻酔を要するような手術は診療報酬以外の補助金が入る大学病院や公的病院で圧倒的に多く行われている。
一方、後者の薄利多売の代表が薬と検査である。
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